药品不良反应/事件报告表

首次报告□ 跟踪报告□ 编码：

报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□

患者

姓名：	性别：	出生

日期：	民族：	体重

（kg）：	联系

方式：
原患疾病：	医院名称：

病历号/门诊号：	既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□

家族药品不良反 应/事件：有□ 无□ 不详□
相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
药品	批准

文号	商品

名称	通用名称

（含剂型）	生产厂家	生产

批号	用法用量

（次剂量、途径、日次数）	用药

起止时间	用药原因
怀疑药品
并用药

品
不良反应/事件名称：	不良反应/事件发生时间： 年 月 日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：

死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
关联性评价	报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：

报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告人信息	联系电话：	职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□
电子邮箱：	签名：
报告单位信息	单位名称：	联系人：	电话：	报告日期： 年 月 日
生产企业请

填写信息来源	医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
备 注